眾人皆睡我獨醒──西醫看失眠
文／桃園療養院劉昀玲心理師、王作仁醫師、鄭淑文藥師
許多因失眠問題而求助的個案，往往先求助於一般內科、家庭醫學科或腦神經科等非精神科的領域，使失眠盛行率難以精確估計。但不容忽視的是，失眠盛行率呈現逐年攀升之勢。依據統計，台灣失眠的盛行率為10-15%（毛衛中、林俊龍，2003）。以人口統計學來看，幾乎可將失眠視為「全民公疾」。不論在歐美或是亞洲國家，睡眠困難者，以女性與老年的比例較高，且女性是男性的1.3倍，而65歲以上為65歲以下的1.5倍（Zorick & Walsh，1998）。總之，失眠的影響遍及世界各地和各種年齡層，且盛行率受社會文明的壓力影響導致持續成長。
失眠症狀依發生的型態，區分為入睡困難、睡眠中斷及早醒三種，有些人甚至三者均有。失眠症狀以時間長短來區分的話，可分為暫時性失眠（幾天）、失眠（一個月）、慢性失眠（大於六個月）。Ohayon（2002）針對失眠的流行病學研究中，符合DSM-IV所定義之失眠症狀抱怨的盛行率高達36%、失眠症狀合併白天功能不佳（嗜睡、易怒、焦慮、憂鬱等）的盛行率約9-15%、不滿意睡眠品質與量的盛行率約8-18%、慢性失眠的盛行率估計約為10%。
至於在日間嗜睡，反應時間、記憶力、執行操作能力，以及持續性操作功能等方面的影響，所獲得的結果較不一致。這些不一致的結果似乎說明：多數的慢性失眠患者，往往將功能退化與白天的表現，完全歸咎於睡眠品質不佳，以致持續被這種信念影響；再加上失眠患者常呈現的過度警覺情形，而終究自我應驗導致功能退步的感受與睡眠的真實障礙。
Harvey（2002）認為，過度負向的認知活動，與成就表現焦慮，會誘發許多誤以為對睡眠有幫助的不恰當行為。如：睡前喝一些紅酒等，但不恰當行為卻持續影響睡眠，如：長期喝酒導致的睡眠中斷及睡眠品質下降，睡午覺後降低晚間的睡眠驅力，上下午均喝咖啡或濃茶提神等。這樣的結果可能對失眠形成惡性循環，以及加重個案的預期性擔心，進而導致真實缺損的一種心理障礙。以Harvey（2002）的失眠機制來看，若充分於日間及夜間轉移對睡眠的注意力，採用適當的因應行為降低生理與認知激發，可降低功能退步的感受。
失眠的心理病理機制
根據Harvey（2002）認知模式，過度負向的認知活動，造成生理激發與情緒苦惱，再對睡眠採取選擇性的注意與解釋，終於產生睡眠的真實缺損之過程（圖1）。失眠者具有一種核心的負向認知「我一定要有足夠的睡眠，如果睡不好就會影響健康，也會使白天的功能下降」（Harvey，2002）。這些過度擔心及反覆思考，會產生自主神經激發與情緒困擾，使自身處在一種焦慮狀態，而對失眠這個威脅產生注意的偏誤。個體會監控所有與不能引發足夠睡眠有關的威脅，包括內在（如：腰酸背痛等身體疲倦的感覺；記憶力與注意力不佳等功能表現的問題）及外在環境（如：窗外吵雜的聲音清楚可聞；盯著時鐘上的時間一分一秒過去）的所有訊息，導致高估了睡眠缺損，以及白天表現顯著不佳的現象，稱為「現實的扭曲（distortion of reality）」(Beck，1976)。此一缺損的知覺扭曲，再導致過度負向的認知活動。
由此可知，失眠患者對於失眠，以及對日常生活的成就表現焦慮導致的情緒激發，與具體之生理激發指標，均高於一般人。因此，慢性失眠患者若能學會正確又有效的因應行為，將能減少激發負向認知的機會。若能對高亢的身心激發系統加以控制，對於睡眠就不再有過多的扭曲解釋，便能妥善處理慢性失眠的困擾。
失眠一定要吃安眠藥嗎？
失眠的主要治療方式，需針對個案焦慮或憂鬱症狀，或是精神官能症狀合併自律神經失調等根本問題，給予適當心理及藥物協助，並教導於短期使用輕度鎮靜安眠藥時期內，儘快建立良好睡眠衛生習慣及以運動等方式持續紓解壓力，而不是過度期待只靠鎮靜安眠藥來解決長期失眠問題。
以下提供幾點「良好的睡眠衛生習慣」參考：
●維持規律的睡眠作息，每天定時入睡及定時起床。
●睡覺的房間應避免噪音及光線，並保持通風涼爽。
●如果躺在床上超過三十分鐘仍然睡不著，就不勉強自己入睡，可以起床作些溫和的活動，直到想睡了再上床。
●睡前最好保持三十分鐘的緩衝時間，避免直到睡前還在持續工作或念書。
●白天最好不要在床上休息，試著直到晚上睡覺前才上床。
●傍晚過後不飲用含有咖啡因或酒精的飲料，並且儘量少喝水，可避免夜間頻尿上廁所而影響睡眠。
●每天應規律運動，但切忌睡前進行劇烈活動。（陳建坊，《嘉南院訊》第35期）
失眠的行為治療方式
針對慢性失眠的治療方式很多，包括：藥物治療、認知治療、行為治療、睡眠保健及教育等。Drake et al.（2003）指出，行為治療較藥物治療可獲得較長久的療效，包括：睡眠效率由失功能進步至正常水準，以及減少安眠藥的劑量（Morin et al.，1999）。Edinger & Means（2005）則針對原發性失眠患者提出行為治療介入性架構成效，如圖2。
安眠藥的使用不可不慎
因應治療需要，一個月內短期使用輕度鎮靜安眠藥並不會上癮。
臨床上常見個案不願針對憂鬱症狀等根本問題治療，只想吃藥儘速入睡，也不願意努力建立良好睡眠衛生及持續運動紓解壓力。此點正是個案容易心理長期依賴鎮靜安眠藥物且容易漸增使用量的原因之一。某些個案誤解服用Stilnox（zolpidem）不會上癮而逐漸增量使用，由於心理出現依賴現象，因而拒絕逐漸減量。少數個案甚至出現服用大量Stilnox後，不太記得曾煮宵夜或深夜外出等危險情形（疑似發生服藥後出現前行性失憶現象）。
在一份以台灣全民健保資料分析「1997年至2004年台灣精神藥物使用趨勢」的研究報告中顯示，從1997年至2004年，台灣精神藥物的使用盛行率，從7.1%增加至12%，其中，抗焦慮劑及鎮靜安眠藥使用盛行率從3%增加至7.3%。另外，就鎮靜安眠藥的成分來看，絕大部分benzodiazepine類的藥品有很強的生理依賴性（physical dependence），加上藥物的安全性高，在使用上容易流於輕率；再加上其耗用數量大且臨床上同類藥物併用的情形屢見不鮮。而國人逛醫院，要求醫師開立鎮靜安眠藥物更是時有所聞。（鄭淑文，《藥學雜誌》，2009）
一夜好眠不是夢想
經由精神醫療團隊持續對症治療，願意調整原有錯誤失眠認知，並且有動機持續良好的睡眠衛生及壓力紓解，而不是過度期待長期使用鎮靜安眠藥，就會漸進式改變慢性失眠問題，一夜好眠將不再是夢想。反之，假使仍堅持依靠安眠藥儘速入睡，不願努力建立良好睡眠衛生及持續運動紓解壓力，長期以此「治標不治本」的方式，就容易心理依賴鎮靜安眠藥物導致用量漸增，產生上癮，後果得不償失。
