众人皆睡我独醒──西医看失眠
文／桃园疗养院刘昀玲心理师、王作仁医师、郑淑文药师
许多因失眠问题而求助的个案，往往先求助于一般内科、家庭医学科或脑神经科等非精神科的领域，使失眠盛行率难以精确估计。但不容忽视的是，失眠盛行率呈现逐年攀升之势。依据统计，台湾失眠的盛行率为10-15%（毛卫中、林俊龙，2003）。以人口统计学来看，几乎可将失眠视为“全民公疾”。不论在欧美或是亚洲国家，睡眠困难者，以女性与老年的比例较高，且女性是男性的1.3倍，而65岁以上为65岁以下的1.5倍（Zorick & Walsh，1998）。总之，失眠的影响遍及世界各地和各种年龄层，且盛行率受社会文明的压力影响导致持续成长。
失眠症状依发生的型态，区分为入睡困难、睡眠中断及早醒三种，有些人甚至三者均有。失眠症状以时间长短来区分的话，可分为暂时性失眠（几天）、失眠（一个月）、慢性失眠（大于六个月）。Ohayon（2002）针对失眠的流行病学研究中，符合DSM-IV所定义之失眠症状抱怨的盛行率高达36%、失眠症状合并白天功能不佳（嗜睡、易怒、焦虑、忧郁等）的盛行率约9-15%、不满意睡眠品质与量的盛行率约8-18%、慢性失眠的盛行率估计约为10%。
至于在日间嗜睡，反应时间、记忆力、执行操作能力，以及持续性操作功能等方面的影响，所获得的结果较不一致。这些不一致的结果似乎说明：多数的慢性失眠患者，往往将功能退化与白天的表现，完全归咎于睡眠品质不佳，以致持续被这种信念影响；再加上失眠患者常呈现的过度警觉情形，而终究自我应验导致功能退步的感受与睡眠的真实障碍。
Harvey（2002）认为，过度负向的认知活动，与成就表现焦虑，会诱发许多误以为对睡眠有帮助的不恰当行为。如：睡前喝一些红酒等，但不恰当行为却持续影响睡眠，如：长期喝酒导致的睡眠中断及睡眠品质下降，睡午觉后降低晚间的睡眠驱力，上下午均喝咖啡或浓茶提神等。这样的结果可能对失眠形成恶性循环，以及加重个案的预期性担心，进而导致真实缺损的一种心理障碍。以Harvey（2002）的失眠机制来看，若充分于日间及夜间转移对睡眠的注意力，采用适当的因应行为降低生理与认知激发，可降低功能退步的感受。
失眠的心理病理机制
根据Harvey（2002）认知模式，过度负向的认知活动，造成生理激发与情绪苦恼，再对睡眠采取选择性的注意与解释，终于产生睡眠的真实缺损之过程（图1）。失眠者具有一种核心的负向认知“我一定要有足够的睡眠，如果睡不好就会影响健康，也会使白天的功能下降”（Harvey，2002）。这些过度担心及反覆思考，会产生自主神经激发与情绪困扰，使自身处在一种焦虑状态，而对失眠这个威胁产生注意的偏误。个体会监控所有与不能引发足够睡眠有关的威胁，包括内在（如：腰酸背痛等身体疲倦的感觉；记忆力与注意力不佳等功能表现的问题）及外在环境（如：窗外吵杂的声音清楚可闻；盯着时钟上的时间一分一秒过去）的所有讯息，导致高估了睡眠缺损，以及白天表现显著不佳的现象，称为“现实的扭曲（distortion of reality）”(Beck，1976)。此一缺损的知觉扭曲，再导致过度负向的认知活动。
由此可知，失眠患者对于失眠，以及对日常生活的成就表现焦虑导致的情绪激发，与具体之生理激发指标，均高于一般人。因此，慢性失眠患者若能学会正确又有效的因应行为，将能减少激发负向认知的机会。若能对高亢的身心激发系统加以控制，对于睡眠就不再有过多的扭曲解释，便能妥善处理慢性失眠的困扰。
失眠一定要吃安眠药吗？
失眠的主要治疗方式，需针对个案焦虑或忧郁症状，或是精神官能症状合并自律神经失调等根本问题，给予适当心理及药物协助，并教导于短期使用轻度镇静安眠药时期内，尽快建立良好睡眠卫生习惯及以运动等方式持续纾解压力，而不是过度期待只靠镇静安眠药来解决长期失眠问题。
以下提供几点“良好的睡眠卫生习惯”参考：
●维持规律的睡眠作息，每天定时入睡及定时起床。
●睡觉的房间应避免噪音及光线，并保持通风凉爽。
●如果躺在床上超过三十分钟仍然睡不着，就不勉强自己入睡，可以起床作些温和的活动，直到想睡了再上床。
●睡前最好保持三十分钟的缓冲时间，避免直到睡前还在持续工作或念书。
●白天最好不要在床上休息，试着直到晚上睡觉前才上床。
●傍晚过后不饮用含有咖啡因或酒精的饮料，并且尽量少喝水，可避免夜间频尿上厕所而影响睡眠。
●每天应规律运动，但切忌睡前进行剧烈活动。（陈建坊，《嘉南院讯》第35期）
失眠的行为治疗方式
针对慢性失眠的治疗方式很多，包括：药物治疗、认知治疗、行为治疗、睡眠保健及教育等。Drake et al.（2003）指出，行为治疗较药物治疗可获得较长久的疗效，包括：睡眠效率由失功能进步至正常水准，以及减少安眠药的剂量（Morin et al.，1999）。Edinger & Means（2005）则针对原发性失眠患者提出行为治疗介入性架构成效，如图2。
安眠药的使用不可不慎
因应治疗需要，一个月内短期使用轻度镇静安眠药并不会上瘾。
临床上常见个案不愿针对忧郁症状等根本问题治疗，只想吃药尽速入睡，也不愿意努力建立良好睡眠卫生及持续运动纾解压力。此点正是个案容易心理长期依赖镇静安眠药物且容易渐增使用量的原因之一。某些个案误解服用Stilnox（zolpidem）不会上瘾而逐渐增量使用，由于心理出现依赖现象，因而拒绝逐渐减量。少数个案甚至出现服用大量Stilnox后，不太记得曾煮宵夜或深夜外出等危险情形（疑似发生服药后出现前行性失忆现象）。
在一份以台湾全民健保资料分析“1997年至2004年台湾精神药物使用趋势”的研究报告中显示，从1997年至2004年，台湾精神药物的使用盛行率，从7.1%增加至12%，其中，抗焦虑剂及镇静安眠药使用盛行率从3%增加至7.3%。另外，就镇静安眠药的成分来看，绝大部分benzodiazepine类的药品有很强的生理依赖性（physical dependence），加上药物的安全性高，在使用上容易流于轻率；再加上其耗用数量大且临床上同类药物并用的情形屡见不鲜。而国人逛医院，要求医师开立镇静安眠药物更是时有所闻。（郑淑文，《药学杂志》，2009）
一夜好眠不是梦想
经由精神医疗团队持续对症治疗，愿意调整原有错误失眠认知，并且有动机持续良好的睡眠卫生及压力纾解，而不是过度期待长期使用镇静安眠药，就会渐进式改变慢性失眠问题，一夜好眠将不再是梦想。反之，假使仍坚持依靠安眠药尽速入睡，不愿努力建立良好睡眠卫生及持续运动纾解压力，长期以此“治标不治本”的方式，就容易心理依赖镇静安眠药物导致用量渐增，产生上瘾，后果得不偿失。
